Erstkontaktbogen

Im Folgenden bitten wir Sie Fragen über Sich, Ihre derzeitigen Beschwerden, bisherigen Behandlungen und früheren Krankheiten zu beantworten. Dieser Erstkontaktbogen hilft uns, Ihre Situation besser zu verstehen und ist die Voraussetzung dafür, dass wir Ihnen ein Erstgespräch anbieten können. In diesem Erstgespräch soll konkret geklärt werden, ob eine Indikation für eine Verhaltensdiagnostik und anschließende Verhaltenstherapie vorliegt. Sie werden nach dem Absenden des ausgefüllten Erstkotaktbogens von uns telefonisch kontaktiert, um ein Termin für ein Erstgespräch zu vereinbaren.

Alle Angaben, die Sie hier tätigen, sind streng vertraulich und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Im akuten Notfall wenden Sie sich bitte direkt an eine stationäre Einrichtung, z.B. Zentrum für Integrative Psychiatrie (ZIP)

 

Ihr Geschlecht  



Wo sind Sie wohnhaft?  
Wer hat das Sorgerecht für Sie?  
Dürfen Nachrichten auf dem Anrufbeantworter hinterlassen werden?  
Haben Sie Geschwister  
Haben Sie aktuell körperliche Beschwerden?  
Sind oder waren Sie in ambulanter, psychotherapeutischer Behandlung?  
Sind oder waren Sie in stationärer, oder teilstationärer Behandlung?  
Nehmen Sie aktuell ärztlich verordnete Medikamente?  
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?  
Liegen Behandlungsberichte oder Arztbriefe aus früheren Behandlungen vor?  
Vielen Dank!   Wir bedanken uns bei Ihnen für Ihre Angaben. Im nächsten Schritt werden wir uns bei Ihnen unter angegebener Telefonnummer melden, um mit Ihnen einen Termin für ein Erstgespräch mit der Ambulanzleitung Dr. Gerber-von Müller oder Prof. Dr. Gerber zu vereinbaren. Hierbei bitten wir Sie um etwas Geduld, dies kann aufgrund der großen Nachfrage einige Zeit dauern. Bei Rückfragen wenden Sie sich gerne unter hiwi.ambulanz@noki.uni-kiel.de an unsere Mitarbeiter. Ambulanz des NOKI Kiel, Diesterwegstraße 15b, 24113 Kiel